O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou entendimento que afeta os serviços prestados pelos planos de saúde aos seus usuários. Em recente julgamento para decidir se o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) era apenas exemplificativo ou taxativo, o colegiado entendeu que o rol é taxativo, isto é, limitado, desobrigando, assim, os planos de cobrirem procedimentos e serviços não listados pela regulação federal. Antes da decisão, a compreensão majoritária dos tribunais era no sentido de que a cobertura era meramente exemplificada, situação que não limitava o atendimento apenas aos procedimentos descritos pela ANS.

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Para o advogado Ricardo Boscaini Krunitzky, sócio do escritório Fensterseifer & Krunitzky Advogados Associados, de Lajeado, a matéria é polêmica. “Sob o aspecto da análise econômica do direito, há quem entenda que a cobertura realizada de maneira taxativa poderia vir em proteção dos usuários contra aumentos excessivos, uma vez que a sinistralidade se torna mais previsível e gera maior segurança jurídica aos planos de saúde, modalidade utilizada em todos os países do mundo.”

No entanto, segundo o advogado, simplesmente limitar-se ao rol da ANS acabará causando prejuízos a uma parcela significativa de usuários – sobretudo os que contribuem há muito tempo para um plano e se veem acometidos de doença rara ou grave que exija um tratamento já reconhecido pela medicina e ainda não atualizado nesse rol de procedimentos. “Daí a importância de ter sido reduzido o ciclo de atualização desse rol pela ANS, de dois anos para seis meses”, salienta.

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Antes da decisão do STJ, os clientes que tivessem procedimentos, exames, cirurgias ou medicamentos negados pelo plano contratado encontravam amparo na Justiça para ter a cobertura de procedimentos fora dessa lista da ANS. Com a alteração, se o procedimento não estiver no rol de coberturas da ANS, as operadoras não têm obrigação de cobertura.

“Tecnicamente, a decisão do STJ não obriga as demais instâncias a seguirem esse entendimento, mas certamente o julgamento vai servir de orientação para decisões futuras, em outras esferas do Judiciário”, ressalta Krunitzky. Ele destaca que já existe, porém, uma ação direta de inconstitucionalidade em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar esse entendimento do STJ.

Exceções

O advogado explica que o STJ estabeleceu exceções a essa limitação à lista da ANS. “Situação, porém, muito difícil de se efetivar, pois exige enquadramento em quatro hipóteses.” Segundo ele, para cobertura de procedimentos fora da lista da ANS, é preciso que: primeiro, a incorporação do procedimento não tenha sido indeferida expressamente pela ANS; segundo, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; terceiro, recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e quarto, que seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos. No que se refere à última hipótese, alerta o advogado, será muito difícil inserir algum tratamento ou procedimento nessa exceção.

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